Онлайн видео курсы для беременных!
Полезная информация /

Что такое доказательная медицина

Что такое доказательная медицина

Как и обещала, статья о ДМ.

 

Сподвигло меня к рассмотрению этого вопроса частое непонимание и отсутствие сведений у родителей, когда на приеме рассказываю про те принципы, по которым я работаю. А работаю я по принципам доказательной медицины.


Что это такое? Доказательная медицина (evidencebasedmedicine, EBM, – медицина, основанная на доказательствах) – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактическихдиагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.


В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача.


Самая крупная организация, контролирующая деятельность – Кокрановское (Кохрейновское) сотрудничество.


Сотрудничество объединяет более 30000 ученых-добровольцев из 130 стран мира.


Немного истории.

Ассоциация названа в честь знаменитого английского эпидемиолога Арчибальда Кокрана, впервые призвавшего оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических испытаний.


Арчи Кокран усовершенствовал технологию и математические основы мета-анализа – количественного обобщения исследований по одной теме, выполненных разными исследователями. Они собираются и обрабатываются так, как если бы это было одно большое исследование. Первым рандомизированным клиническим исследованием (РКИ) стало исследование стрептомицина в 1948 г.


Сейчас существует Кокрановская библиотека (CochraneLibrary), где собраны только самые достоверные исследования и мета-анализы.


В России на базе Казанского федерального университета создан Cochrane Россия.

 


Принципы доказательности.

В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (GoodClinicalPractice, «Надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).


Уровни доказательности.

  В начале 1990-х годов была предложенарейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA, IIB, III, IV) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D). Цифры обозначают уровень доказательность результатов научных исследований. Буквы обозначают уровень доказательности принятых рекомендаций.


Класс (уровень) I (A): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.


Класс (уровень) II (B): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в которых статистические расчёты проводятся на ограниченном числе пациентов.


Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.


Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.


Рандомизированное клиническое исследование - клиническое исследование, в котором пациенты распределяются по группам лечения случайным образом (с помощью процедуры рандомизации) и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (препарат сравнения или плацебо).

 

Отличительной особенностью современных РКИ является неукоснительное следование этическим нормам. Перед началом любого РКИ его протокол должен быть одобрен национальным или региональным этическим комитетом (часто и тем, и другим). В дальнейшем этический комитет в обязательном порядке информируется о серьезных побочных эффектах, возникших в ходе РКИ и всех изменениях в протоколе. До включения в исследование его потенциальный участник должен на добровольной основе подписать информированное согласие, где в доступной форме должна быть изложена цель исследования, возможные осложнения или неудобства, преимущества, связанные с участием больного в исследовании, и альтернативные методы лечения. Пациент должен быть проинформирован о том, что решение о его участии или неучастии в данном клиническом исследовании на любом этапе выполнения никак не отразится на дальнейшей тактике его ведения, и он в любой момент может прекратить свое участие в РКИ.


РКИ – столп доказательности, придуманный именно чтобы различить, что же явилось следствием воздействия, а что — случайностью. Заключается в динамическом наблюдениипрофилактического/диагностического/лечебного вмешательства, которые применяются к случайно сформированным (рандомизированным) группам из конкретной выборки пациентов.

 

Все возможные факторы одинаково действуют на группы подопытных, только в одной это будет полностью плацебо-эффект, а во второй — непосредственно эффект медицинского вмешательства, из которого можно вычесть первый и получить кристаллизованную достоверность в виде подтверждения/опровержения изначальной гипотезы.


Мета-анализ — понятие научной методологии. Означает объединение результатов нескольких исследований методами статистики для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез. Берётся определенное количество схожих клинических испытаний одного метода, высчитываются их общие и различные параметры, анализируется совпадение/несовпадение результатов. Благодатность метода в том, что обеспечивается более высокая статистическая чувствительность (мощность), чем в отдельных испытаниях, особенно когда они противоречат друг другу. Одна из существенных ценностей мета-анализа в том, что вроде бы схожие исследования имеют разных авторов, время и место проведения, а также различные выборки, что почти исключает возможность ошибки.


Популяционное (проспективное, когортное, продольное) исследование: выделяются два отряда населения (когорты), например, которые подвергались фактору риска и не подверженные ему, затем за ними длительно наблюдают, обследуют и сравнивают данные. Используется для определения прогноза и причин заболеваний, их факторов риска и уровня заболеваемости, что весьма трудоёмко из-за необходимости больших выборок (новые случаи заболеваний могут оказаться слишком редкими) и длительности наблюдения этих больших групп.


Аналитическое одномоментное исследование (поперечное): используется для оценки эффективности диагностики, распространённости исходов и течения заболеваний практически в реальном времени — по сути это срез базы данных по каким-либо критериям.


Исследование случай—контроль (ретроспективное): берётся архив историй болезни и прогоняется через статистику, что позволяет получить относительно точные данные (без внешнего влияния — ведь все наблюдения произошли уже до анализа), на основе которых вполне можно выдвинуть какую-либо гипотезу. Просто, быстро и дёшево, но грешит нередкими систематическими ошибками из-за неточных выборок или плохого качества самих описаний случаев.


Описание серии случаев – широко используется, но по сути это тот самый «личный многолетний опыт», доказательной ценности имеющий совсем чуть-чуть, поскольку если человек хочет что-то видеть, то он увидит это и на первый, и на десятый, и на тысячный раз.


Описание отдельных случаев — кто-то что-то заметил и написал статью. Полезно для казуистики, но не имеет смысла в описании глобальных проблем и выведения серьёзных заключений, т.к. любой отдельный случай сам в себе достоверности не несёт. Конечно, описание редких случаев крайне важно для расширения нозологических границ, но строить по ним гипотезы ошибочно.


Суть доказательной медицины заключается в достоверных исследованиях, т.е. такое исследование, в котором сведены к минимуму систематические и случайные ошибки. Важным моментом является и то, что при таких исследованиях (многоцентровых) такое явление как фарм-лобби также сведено к минимуму.


В узком понимании подразумевается такой способ медицинской практики отдельного врача, когда он использует в своей работе только то, что имееткачественную доказательную базу эффективности (к этому не относится собственный опыт и личное мнение, они ставятся на последнее место — когда всё доказанное кончилось или случай неординарный, тогда и личный опыт подойдёт). 


В основе ДМ лежит клиническая эпидемиология, которая изучает распространение заболеваний и разрабатывает методологию клинических испытаний таким образом, чтобы они приводили к научно обоснованным выводам, минимизируя случайные и систематические ошибки, а также заинтересованность участников.


Говоря простым языком, доказательная медицина направлена на поиск максимально эффективных методов лечения и лекарственных средств. И их применения строго по показаниям.


К сожалению, на сегодняшний день многие российские медики и пациенты очень скептически относятся к доказательной медицине. Противники доказательной медицины любят разглагольствовать в стиле, мол, если не доказано действие, ещё не значит, что его нет. Такой подход отсылает нас к области веры, а не науки, что категорически не должно допускаться в педиатрии, т.к. это прямое нарушение главной заповеди врача: «Не навреди!».


С 2003 года у нас существует Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины (ОСДМ) под руководством профессора, д.м.н. Власова Василия Викторовича.


Еще стоит упомянуть о такой организации, как FDA (U.S. FoodandDrugAdministration) – американское управление по санитарному контролю пищевых продуктов и медикаментов, достаточно авторитетный источник информации о подтверждениях/опровержениях эффективности и безопасности лекарств, неоднократно показавший себя стойким перед очередным бесполезным БАДом


Теперь, дабы не утомлять больше аудиторию сложными терминами, хотелось бы дать несколько ссылок для изучения данного вопроса глубже:


PubMed (англоязычный сайт, ориентирован на докторов, содержит все РКИ, мета-анализы и т.п.)

medspecial.ru  (русскоязычный сайто доказательной медицине)


www.who.int/ru/ (cайт ВОЗ)


www.nczd.ru (Научный центр здоровья детей, РФ)


osdm.org (общество специалистов доказательной медицины)


pediatr-russia.ru (Союз педиатров России, у них также есть канал с видеороликами для родителей).


В заключение хочется сказать, что сам факт существования ДМ ни в коей мере не умаляет таких основ, как клиническое мышление врача и индивидуальные особенности пациентов, а лишь только способствует выбору наиболее эффективной тактики лечения той или иной патологии. И каждый случай, естественно, требует индивидуального подхода.


Спасибо за внимание! Будьте здоровы!

 

Врач-педиатр Редько Елизавета Игоревна.

Последние события:

Что может быть важнее здоровья малыша? Что может быть важнее здоровья малыша?
15 ноября мы проводим онлайн вебинар "Здоровье малыша". Большим подспорьем данное занятие будет как для молодых мам, так и вот вот собирающимися ими стать. А также присутствие молодых пап приветствуется. Подробнее.
Грудное вскармливание. Важно не упустить этот вебинар! Грудное вскармливание. Важно не упустить этот вебинар!
Мы проводим разные вебинары и стараемся охватить как можно больше волнующих и необходимых вопросов подготовки к родам. Но тема, посвященная грудному вскармливанию, пожалуй, стоит особняком. Подробнее
Пора подумать о жизни после родов Пора подумать о жизни после родов
Сегодня множество курсов для беременных, никого не удивишь занятиями с акушерками, гинекологами и просто опытными роженицами. Однако периоду после родов незаслуженно уделяется мало внимания. И абсолютно напрасно. В нашей школе для мам данные вебинары всегда были одними из основных направлений при подготовке к родам. Подробнее
Укажите свой e-mail, если хотите получить ответ:
Тип сообщения:
 
 
 
Текст сообщения: